Подробности

Категория: Sample Data-Articles

Дата публикации

Автор: ИРKБ

Просмотров: 3885

                                                                                         Главному врачу

                                                                                        ГБУЗ МО­­ «Истринской РКБ»                                                                         

                                                                                                                          (наименование медицинской организации)

         От гр._______________________­­­_____         

                                                                                                                                                (Ф.И.О. полностью)

                                                                                                                                           _____________________________ __________                                                                                  

                                                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                                              о выборе медицинской организации

Я, ­­­­­­­­­­____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество).

Дата рождения  _____________________________ ­­­­­ ­­­­пол - М/Ж _______________________

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к            

 ­­­­­­­­­___________________ГБУЗ  МО «Истринской РКБ» _______________

№ полиса ОМС:            

 
наименование страховой медицинской организации:   ________________ ___

«________»   ________________ 20 ________ г.

        (Дата  выдачи полиса ОМС)       

Место жительства  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

                                                                          (адрес фактического проживания)

Место регистрации (прописка по паспорту)_________________________ __­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

_________________________________________________________________

Прикреплен к медицинской организации___________________________

                                                                      (название медицинской организации).

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не находится

на обслуживании в медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность)_______________ :

серия _________    № ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________,         выдан   "­­____"  ­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________  г.

________________________________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________________________________________

(название органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико- санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен(а).

«___ __» _______________  20 _______ г.                Личная подпись ___________________              

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с  "____ ­­­__"  ________________ 20         г.      Участок №_____              Врач ­­­­­­­­­­­­­­________________

Отказать в прикреплении в связи ­­­­­­­­­­________________________________________________________

Главный врач_______________________________________

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки                  "____ "________________ 20_______ г.        Получил копию заявления_______________ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________                            

                                                                                                                                        (Подпись. Ф.И.О.)