Главному врачу
ГБУЗ МО «Истринской РКБ»
(наименование медицинской организации)
От гр.____________________________
(Ф.И.О. полностью)
_____________________________ __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Я, ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество).
Дата рождения _____________________________ пол - М/Ж _______________________
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к
___________________ГБУЗ МО «Истринской РКБ» _______________
№ полиса ОМС:
наименование страховой медицинской организации: ________________ ___
«________» ________________ 20 ________ г.
(Дата выдачи полиса ОМС)
Место жительства ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(адрес фактического проживания)
Место регистрации (прописка по паспорту)_________________________ __
_________________________________________________________________
Прикреплен к медицинской организации___________________________
(название медицинской организации).
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не находится
на обслуживании в медицинской организации).
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность)_______________ :
серия _________ № _____________, выдан "____" _____________ г.
____________________________________________________________________________________________________________________
(название органа, выдавшего документ)
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико- санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен(а).
«___ __» _______________ 20 _______ г. Личная подпись ___________________
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:
Прикрепить с "____ __" ________________ 20 г. Участок №_____ Врач ________________
Отказать в прикреплении в связи ________________________________________________________
Главный врач_______________________________________
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки "____ "________________ 20_______ г. Получил копию заявления_______________ _____________
(Подпись. Ф.И.О.)
❱ Администрация Истринского района
❱ Министерство здравоохранения России
❱ Министерство Здравоохранения Московской области
❱ О перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
❱ Виды и условия оказания медицинской помощи
❱ Перечень препапратов для стационара и для групп заболеваний
❱ ТФОМС