ТЕЛЕФОН СПРАВОК : +7(498)314-67-40                 +7(498)314-69-40 Call-центр ГУБЕРНАТОРА МО 8 800 550-50-30 demo

Вы здесь: ГлавнаяОтдел платных услугМедецинская книжкаSample Data-Articles

Схема проезда

Безымянный

МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД ИСТРА, УЛИЦА УРИЦКОГО, 83

ГБУЗ МО "Истринская районная клиническая больница"

Постановление Правительства МО от 19.12.2017 N 1079/46

Постановление Правительства Московской области от 19.12.2017 № 1079/46 "О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов"

                                                       КЛИК

АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ

asd

Комиссия на РВП

Комиссия на РВП

каждый день

взрослые     5900 руб.

дети              4320 руб.

 

В стоимость комиссии входит ВИЧ сертификат

График работы платного отдела:

понедельник – пятница             с 8-00 до 18-00

Суббота                                         с 9-00 до 12-00

Перерыв                                       с 12-00 до 12-30

Справки по телефону

                          8 495 994-57-22

Заявление о выборе медицинской организации

                                                                                         Главному врачу

                                                                                        ГБУЗ МО­­ «Истринской РКБ»                                                                         

                                                                                                                          (наименование медицинской организации)

                                                                                                    

                                                                                                                                            

         От гр._______________________­­­_____         

                                                                                                                                                (Ф.И.О. полностью)

                                                                                                                                           _____________________________ __________                                                                                  

                                                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                                              о выборе медицинской организации

Я, ­­­­­­­­­­____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество).

Дата рождения  _____________________________ ­­­­­ ­­­­пол - М/Ж _______________________

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к            

 ­­­­­­­­­___________________ГБУЗ  МО «Истринской РКБ» _______________

№ полиса ОМС:            

                               

 
наименование страховой медицинской организации:   ________________ ___

«________»   ________________ 20 ________ г.

        (Дата  выдачи полиса ОМС)       

Место жительства  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

                                                                          (адрес фактического проживания)

Место регистрации (прописка по паспорту)_________________________ __­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

_________________________________________________________________

Прикреплен к медицинской организации___________________________

                                                                      (название медицинской организации).

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не находится

на обслуживании в медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность)_______________ :

серия _________    № ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________,         выдан   "­­____"  ­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________  г.

________________________________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________________________________________

(название органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико- санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен(а).

«___ __» _______________  20 _______ г.                Личная подпись ___________________              

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с  "____ ­­­__"  ________________ 20         г.      Участок №_____              Врач ­­­­­­­­­­­­­­________________

Отказать в прикреплении в связи ­­­­­­­­­­________________________________________________________

Главный врач_______________________________________

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки                  "____ "________________ 20_______ г.        Получил копию заявления_______________ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________                            

 
   


                                                                                                                                        (Подпись. Ф.И.О.)

 

Подкатегории

:

Поиск по сайту


Мы в социальных сетях

demo

Обращение граждан